牙龈炎和牙釉质脱矿是固定矫正过程中的常见问题，严重的可导致治疗中断和医患纠纷，两者都与牙菌斑控制密切相关。
牙菌斑的控制关键在患者。
接受正畸治疗的患者很多会出现不同程度的牙周问题。有国内学者报告，在正畸治疗后2个月,青少年牙龈炎的患病率明显高于治疗前，为75%[1]。青少年患者容易出现牙龈增生，加深的龈沟会使清洁难度增加，形成恶性循环。少数患者会出现牙龈萎缩，好发于下颌切牙区，邻间隙容易有菌斑沉积，引发牙龈炎[2]。成人牙周病患者的正畸治疗更要严格控制菌斑和炎症。定期洁治和必要的刮治很重要，但不能阻止牙菌斑每天的再生，因此无法代替患者日常的菌斑控制。
在正畸治疗后，50%~80%的患者存在不同程度的牙釉质脱矿 [3] （图1）。
在固定正畸后，牙釉质脱矿的好发牙位是上前牙，30.83%发生在上颌侧切牙，20.29%发生在上颌中切牙，托槽龈方的釉质和托槽近远中釉质发生率最高[4]。
定期洗牙 、氟化处理牙面、减少酸蚀面积、去除多余粘接剂都有利于预防牙釉质脱矿，但患者自身的口腔卫生维护同样重要，因为当牙菌斑的ph值过低时，氟化处理也不能完全保护牙面。菌斑控制很差的患者甚至在两次复诊之间的一个月内就会发生牙釉质脱矿。
首先需要提高患者对菌斑控制的重视程度。有的医师要求菌斑控制合格后才能开始正畸治疗。有的要求患者签署知情同意书，明确责任，引起重视。有的医师则选择苦口婆心地见一次说一次。
宣教过程中，注意观察患者的期望值和配合度。一些口腔卫生已经很好的患者可能想要更好的效果，不能容忍任何一个脱矿斑点，但他们的配合度可能也会很高。一些口腔卫生很差的人，可能口腔意识和习惯都不好。但不管是哪类病人，他们都是想得到医师的帮助，坏习惯和牙菌斑是患者和医师共同的敌人。
能重视菌斑控制不等于能做好菌斑控制。所以需要给患者提供具体有效的口腔护理指导，主要包括指出目前清洁不足的部位 ，护理用品选择和正确用法。
使用菌斑显示剂、现场演示刷牙方法、播放宣教视频和各种激励措施等都是常用的教育方法。
值得注意的是，患者前来就诊时，其口腔护理习惯通常已经保持了十几年时间，要一下改变通常很难，所以需要一个过程和不断鼓励患者的努力和配合。
鉴于正畸过程中口腔环境的变化，在口腔护理品的选择上要考虑两个方面：
① 机械性清洁，主要是通过牙刷、 邻间清洁工具机械清洁菌斑；
② 利用漱口水和牙膏的杀菌、抑菌和再矿化等化学作用。
手动牙刷，使用改良巴氏刷牙法，确保托槽龈方、牙龈边缘和带环周围的清洁。托槽上下分开刷。与普通手动牙刷相比，电动牙刷在清除正畸患者菌斑（图2）、控制牙龈炎方面更为有效，但需要保证使用频率和每次使用时间，建议至少每天 2 次，每次不少于2 分钟。考柯兰协作网（cochrane collaboration）针对包含3855例研究对象的42项试验进行的系统评价显示，左右转动型（oscillation/rotation）电动牙刷去除菌斑和减低牙龈炎的效果在短期内明显优于手动牙刷。采取其他设计的电动牙刷效果并不比手动牙刷更优秀[5]。
邻间清洁主要保证托槽两侧和接触点附近的清洁，硬头牙线（或使用牙线穿引器）可以帮助清洁邻间隙，预防邻面龋和牙龈乳头炎，牙缝刷可以帮助清洁托槽邻面和大的牙间隙。牙齿排列不齐的地方也可以使用单束刷或电动牙缝刷头。
除含氟外，使用的牙膏和漱口水中含有杀菌抑菌成分对正畸患者很有帮助。大量临床试验证实了在一定浓度下，含有氟化亚锡的牙膏、含西吡氯铵或精油的漱口水可以帮助减轻牙龈炎症。其中含氟化亚锡牙膏还能显著抑菌，减少两次刷牙之间牙菌斑的再生（图3）。减少甜食及粘性饮食，也会有助于减少菌斑的滋生。
总之，在正畸人群的菌斑控制上，医护人员和患者是一个团队，需要有共同的目标和良好的配合。临床的干预和患者日常的口腔护理同样重要。
转自 │ 今日口腔
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