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「病例报道」全程数字化辅助无牙颌种植即刻负重 · 上
发布时间:2018-07-11 09:35:00  来源:复星牙科
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本临床病例报告的患者为76岁女性。主诉“上颌牙齿拔除1个月要求固定修复”来院就诊。

患者多年前开始上下颌牙齿因为松动和残根陆续拔除,1个月前又因为上、下颌牙齿的松动拔除,希望能够安装固定义齿。

【患者全身情况良好,否认糖尿病、心脏病、骨质疏松、免疫性系统等全身性疾病。不吸烟,无夜磨牙史。】



部分 〉〉〉

口内检查





上颌仅余留牙16,松动i度,pd:4-5mm, 13-24缺失区,拔牙窝未平复,牙槽嵴可见明显凹陷,上颌前部牙槽嵴丰满。下颌余留33、35、36、37、43、44、45、46,无明显松动,pd2-4mm,有可摘义齿修复,基托不贴合,32-42、34拔牙窝未平复,下颌牙无明显磨耗。上下颌骨位置关系正常,有稳定颌位关系。(图1)

 图1 初诊时,患者口内情况:上颌前牙区可见明显凹陷。



第二部分 〉〉〉

口外检查


面部对称,上唇丰满,高位笑线,大笑时上颌暴露剩余牙槽嵴3mm,张口度、张口型无异常,颞下颌关节及咀嚼肌扪诊阴性,无关节弹响等。(图2、图3)

 图2 患者大笑时,可见上颌牙槽嵴暴露3mm 

 图3 患者修复前上唇丰满 



第三部分 〉〉〉

cbct影像学检查






可见上颌前牙区有较多未愈合牙槽窝,嵴顶部宽度不足,后牙区窦嵴距约5mm,16牙槽骨吸收至根尖1/3。(图4)

 图4 cbct观察上颌牙槽骨的情况 



第四部分 〉〉〉

诊断


(1)上下颌牙列缺损 

(2)慢性牙周炎


第五部分 〉〉〉

治疗计划


(1)上颌植入六颗种植体,种植固定整体桥修复(procera)。

(2)34种植修复,42,41,31,32局部可摘义齿修复或种植修复。

(3)下颌完善牙周基础治疗。



第六部分 〉〉〉

面部及口内数字化扫描

该案例采用全数字化手段,记录患者动态的笑线位置;利用面扫记录患者笑线与牙槽嵴顶的位置关系(图5),利用3shape trios口内扫描仪扫记录口内黏膜、剩余牙齿情况与咬合关系。

 图5 术前使用面扫获得患者笑线与牙槽嵴顶的位置关系 


与常规石膏模型相比,在种植导板中设计中使用口内扫描的主要优势有:


a. 口扫为全解剖数据,取模为压力印模,而种植需要全解剖的软组织数据;

b. 可以避免口内松动牙的移位;

c. 能利用口扫数据测量附着牙龈的宽度;

d. 口扫数据相比研究模型取模更精确;

e. 可以利用放置放射标记点,口内扫描加ct数据,简化操作流程,某些情况避免制作放射导板;

f. 利用口扫可以即刻设计、制作临时义齿及将来的最终修复体,不需要复杂的常规取模制作。

为了增加cbct与口内扫描图像的配准点,在上颌前牙区的拔牙窝凹陷处注射流体树脂,并在左上后牙区偏颊侧植入两颗直径为2mm的正畸支抗钉(图6),拍cbct片后,用3shape trios口内扫描仪分别记录上、下颌余留牙齿及黏膜的情况(图7),尤其是上下颌的咬合关系,并将数据远程发送至深圳倍康美数字化设计中心。

 图6 患者口内植入支抗钉、方式流动树脂。增加标记点 

 图7 术前患者使用3shape trios口内扫描仪 

 获得患者口内三维数据 



第七部分 〉〉〉

导板的设计与制作





使用3shape implant studio设计软件,对cbct数据与口扫数据进行快速配准,并获得稳定颌位关系(图8)。

 图8 使用3shape implant studio将 

 cbct与口扫数据直接配准 

在此颌位关系上,数字化排牙,并根据排牙位置,结合患者骨的情况,选择合适的种植系统,确定种植体的位置为16,13,11,21,23,26(图9)。远中的16、26 两颗种植体倾斜植入,以避开上颌窦;右上余留的后牙在术中直接拔除。

 图9 上图可见放置6颗种植体的位置 

由于硬组织支撑的导板稳定性和准确度要高于软组织,因此,为了保证上颌导板就位的准确性,上颌导板通过余留的16天然牙辅助就位,并通过固位钉固定。现有各类手术导板中,牙支持导板精度高于粘膜支持导板精度,骨支持导板由于牙槽骨在cbct显影的不完全,精度是三种支持方式中精度最差的,因此,该病例固位钉道利用不翻瓣的专用固位钉导板进行确定(图10)。

 图10 设计制作的手术导板与固位钉导板 

由于该患者上颌前牙区拔牙仅1个月,牙槽窝并未愈合完善,牙槽嵴顶骨宽度不足,因此,为了保证种植体周围有足够的骨包绕,避免植体应力集中,以及修复后美观,上颌前牙区2-2术中需修整约5mm高度的牙槽骨。


为了保证牙槽骨的精确修整,该病例前牙截骨区域制作专用截骨导板(图11),截骨导板通过3颗固位钉固定,截骨导板固位钉位置与种植手术导板完全一致。

 图11 设计制作的截骨导板 

为了保证导板的稳定性,该患者种植手术导板前牙2-2区域采用骨支持式,3-5区间逐渐过渡到黏膜支持式,腭侧采用全黏膜支持式,16在种植手术导板固定前拔除,前牙区域在固定钉导板确定的4颗固位孔位置进行外科导板的固定。

此外,由于该病例为即刻种植的数字化修复病例,通过手术导板完成种植体植入后,马上通过3shape口内扫描仪匹配复合基台扫描杆制取口内光学印模进行临时义齿的设计与制作,而术前患者的咬合关系是通过16来确认,由于16在术中被拔除,因此,如何确保术后患者咬合关系与术前完全一致?是该全数字化种植病例的一个难点,我们通过特殊的方法确保了颌位关系的稳定转移(图12)。

 图12 最终3d打印制作的模型、导板与辅助工具 

 陈琰博士 

北京大学口腔医院第二门诊部种植科主任、《口腔种植修复学》(第二版)主译、《prf在口腔再生医学中的应用》主译 、副主任医师,口腔修复学博士, 北大口腔种植专业博士后。                       

美国华盛顿大学牙学院修复系访问学者、北京口腔医学会种植专委会委员、国际口腔种植医师学会(icoi)中国专家委员会理事、华人美学牙科学会理事、中国整形美容协会口腔整形美容分会理事、国家药监局医疗器械评审中心口腔医疗器械评审专家。副主编专著一本,参译《口腔种植体基台临床设计与制作指南》。

在国际及国内核心期刊发表中英文论著近二十篇,sci收录英文期刊及多个国内口腔核心期刊和统计源期刊审稿人。多次赴美国及欧洲参加种植学术交流。