转自“口腔种植专刊 2015年4月第3期”
如今，种植修复治疗已经成为美学修复缺失牙位的一种治疗方式，本文将介绍如何通过新技术，例如口内扫描和cad/cam系统，来实现完全的数字化工作流程，并达到制作高精度和高质量修复体的目的。
导言
口腔种植不仅使固定修复无需再对邻牙进行牙体预备，而且还可以保留种植体周围的软硬组织。由于现在的患者不仅要得到固定修复治疗，还要求达到美学自然的效果，也就是让修复体难以被辨认出来，因此在面对这类对美学效果要求高的情况时，口腔种植修复便成为了一种治疗选择。
目前的cad/cam系统在修复体制作方面能够提供最高的精度。但是在引入口内扫描仪以后，才真正实现了一个完全的数字化的工作流程。
在没有数字化印模之前，如果要用cad/cam制作一个修复体，需要在技工室对石膏模型进行口外扫描。但是这会有一些潜在的缺点，因为各个手动操作步骤例如取硅橡胶印模、灌注石膏模型和切割石膏模型等，都可能出现错误，而错误的总和会影响到修复体制作的结果。
通过cad/cam技术切割出来的基底架会消除传统铸造技术中容易出现的典型错误，特别是在大的基底架制作时，可以通过现代化的新技术在种植体和修复体基底架之间实现精度的明显提高。而且新材料的引入也会给修复治疗提供更多的选择。
病例
患者：
女，19岁。
病史：
无吸烟，身体健康状况良好。
无异常，无相关病史。
就诊原因：
患者在做了正畸治疗后希望修复未发育的12和22牙。在首次就诊时，患者的11和21牙还戴有正畸托槽，目的是关闭两颗中切牙之间的间隙（图1）。
治疗计划：
在12和22缺牙区植入avinent种植系统（西班牙）的两颗ocean种植体，直径3.5mm、长度11.5mm、内连接、3.5mm的窄径平台。
在12和22缺牙区种植后即刻修复，术后用口内扫描仪3shape trios@(尚谱公司，丹麦）取数字化的口内印模。
利用数字化印模设计和制作12和22缺牙区的种植体支持的终修复体冠。
图1a和b：术前临床情况。
图2a和b：术前ct图像。
由于种植部位无论是近远中向还是前后向的位置均有限，因此要利用全景曲面断层片和ct片的辅助信息进行精确的种植规划。（图2）
按照lekholm和zarb的分类标准，该患者的骨质量属于ⅱ类，并且属于薄牙龈生物型。因此决定使用微创技术，不翻瓣植入种植体。avinent提供两种种植体系统，他们具有不同的几何形状，但两者都采用了相同的表面处理方法。仿生的种植体表面存在钙、磷离子，可以促进骨整合。coral系统基于其独特的几何形状而具有的初期稳定性，并被证明还具有很高的可预测性和可靠性。ocean系统可以满足新的外科和修复要求，也通过其良好的稳定性而对骨具有保护作用并能达到很强的美学效果。在本病例中，在12和22缺牙区植入两颗ocean种植体（详细信息见上文治疗计划）。
按照avinent系统的操作说明，低速并在水冷却下用钻进行序列准备，这样在穿黏膜植入后达到良好的初期稳定性（图3和4）。
在取全口数字化印模之前将种植体上的转移杆取下。通过对该种植体系统的转移杆辅助制作的常规修复体可用作临时修复。但是在本病例中，由于直接用口内扫描仪3shape trios@取口内数字化印模，然后直接制作临时修复体，因此这里就不再需要转移杆的辅助了（图5）。
图3：预备种植窝，用平行杆校准种植体的高度。
图4：植入种植体。
图5：用转移杆定位种植体。
数字印模包含了种植体的位置和软组织的信息，可以直接而简单地进入制作流程。通过这种方式可以改善临床的修复结果，而且制作出来的修复体戴入时也不用做过多的调整。在扫描前，先要拧紧种植体的扫描体，它可以帮助精确地定位种植体的位置和方向。core 3d centres的扫描体（engelsbr，德国）具备以下的特点与优势：
由peek制成具有更高的扫描精度。
具备x线阻射性，可用于影像检查口内位置的正确性，确保数字印模的精确度。
一个内置的螺丝作为扫描体的一部分。
扫描体的识别码由激光雕刻。
可消毒，可重复使用。
3shape trios@系统扫描速度快，每秒钟可以获取1000多张三维图像，并且可以在屏幕上进行实时显示，同时还具备极高的扫描精度。在本案例中所用的扫描仪不需要喷粉，这不仅提供了更高的精度。而且还缩短了操作时间，提高了患者的舒适度。
扫描过程包括几个步骤，由于软件简单，而且可以直接显示整个扫描过程的画面，因此非常直观和有利于操作（图6）。
图6：利用3shape trios@（尚谱公司，丹麦）系统获取的口内印模。
在扫描开始之前，将患者的信息、所用种植体的种类和型号、修复体类型、修复体的材料和颜色以及患者的照片录入到加工订单的表格内。core 3d centres具有的数据库可以根据使用者所定义的上述修复特征进行选择（图7）。
图7：将数据录入技工加工单的表格内。
扫描的顺序是，现在无扫描的情况下扫描被治疗的牙弓，这可以确保邻面区域的进入和穿龈轮廓的确定，然后扫描对颌。
接下来安置扫描体并重复扫描过程。这次只扫描有扫描体的区域。通过与前面扫描图像的叠加（匹配），可以确定种植体空间上的位置，同时帮助定位种植体替代体在工作模型中的位置。
这之后扫描咬合关系。对此，需要将被治疗牙列和对颌牙列一起扫描。然后将图像完全重叠。以这种方式，可以确保为修复体提供一个合适的空间，并且能够检查咬合接触点（图9）。
图8a和b：扫描体和扫描后的图像。
图9：咬合情况的截图。
扫描结束后开始进行后续的处理工作。这包括创建压缩文件并通过”communicatetm3shape”功能将文件在线发送。其他系统不具备这一功能，因此将文件发送给牙科技工室需要花很长时间才能完成。数字化工作流程使牙医可以将所有获取的信息连同技工订单一起通过这一功能发送给技工室和切削中心。该功能的主要优点是，他的三个主要参与者（临床、技工室和切削中心）之间可以同时进行沟通。取完数字印模后，在种植体上拧上avinent配套的解剖愈合帽，并在24小时后为患者戴入个性化的临时修复体（图10）。
图10：在种植体上戴上愈合帽。